傷病手当金がもらえないケースとは？退職日の落とし穴や不支給理由を解説

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傷病手当金は、健康保険法第99条に基づいて支給される休業補償です。支給を受けるためには、法律で定められた厳格な4つの支給条件をすべて満たす必要があります。

全国健康保険協会（協会けんぽ）の公表資料や保険者各社の審査基準に基づくと、支給要件は以下の4点に集約されます。

• 業務外の病気やケガによる休業であること：業務中や通勤途上の傷病は労災保険の対象となるため、健康保険の傷病手当金は支給されません。
• 労務不能であること：被保険者がそれまで行っていた業務に就くことができない状態を指し、医師の医学的見解と実際の業務内容を総合して判断されます。
• 連続する3日間の待機期間を満たしていること：休業した最初の3日間（待機期間）は支給されず、4日目以降の休業から支給対象となります。
• 休業期間中に給与の支払いがないこと：給与が支払われている場合でも、傷病手当金の額より少なければ差額が支給されますが、同額以上の給与があれば全額不支給となります。

協会けんぽや健保組合の審査において不支給決定（審査落ち）となる背景には、医師の証明と会社の労務管理記録（出勤簿や賃金台帳）の食い違いがあります。例えば、本人が「働けなかった」と主張しても、医師の意見書欄に「軽作業なら可能」「就労制限なし」と記載されていた場合、保険者は労務不能と認めません。提出書類の整合性が審査の合否を左右します。