八王子歯科フッ化水素酸事故の真相とその後｜院長の現在と歴史的教訓

八王子歯科フッ化水素酸事故の真相とその後｜院長の現在と歴史的教訓の全貌を詳しく解説してご紹介します。

1982年4月20日午後、東京都八王子市内にあった大内歯科医院の診察室で、日本の医療史上稀に見る惨劇が発生しました。被害に遭ったのは、虫歯予防のフッ素塗布を受けるために来院した当時3歳3か月の女児でした。母親に連添われて診察台に上がった女児に対し、当時68歳だった院長が塗布したのは、本来用いるべき虫歯予防薬ではなく、人体を骨まで侵食する無機化合物の劇物「フッ化水素酸」でした。

事故の直接的な発端は、医院と薬品納入業者との間で行われた杜撰な発注・納品プロセスにありました。院長は歯科用虫歯予防薬であるフッ化ナトリウムのつもりで「フッ化フッ素」と曖昧な略称で薬品商に電話注文を行い、薬品商側は工業用や義歯加工の洗浄等に用いられる毒物「フッ化水素酸」と誤認して医院へ納入しました。薬品商が届けたビンには「フッ化水素酸」という劇物表示ラベルが貼られていたにもかかわらず、院長は薬品の確認を一切怠り、助手に命じて小分け用の容器に移し替えさせ、劇薬棚ではなく日常的に使う薬品トレイへ無防備に配置していたのです。

塗布の瞬間、惨状は一変しました。院長が脱脂綿に浸した液体を女児の歯に塗った直後、口腔内の組織が激しく化学反応を起こし、女児は火がついたように泣き叫び、診察台の上で体をのけぞらせて激しく暴れ始めました。口内からは白煙が立ち上り、瞬く間に粘膜が白濁・壊死していく異様な光景に、すぐ傍にいた母親はただならぬ異常を察知し、「先生、何かおかしいです！塗るのをやめてください！」と叫び、院長の手を制止しようと試みました。

しかし、院長は「虫歯予防の薬だからちょっとしみるだけですよ」「お母さん、動かないようにしっかり押さえていて」と言い放ち、母親の必死の制止を退けて塗布を続行。女児の苦悶が尋常でないと悟った後も、重大な事態を認識できず、水でうがいをさせようとするなど場当たり的な対応に終始しました。女児は顔面蒼白となり、意識混濁の状態で八王子市内の総合病院へと救急搬送されたものの、塗布から約3時間後に急性心不全により息を引き取りました。