看護記録の書き方の基本と時短の極意｜Soap例文から法的注意点まで

看護記録の書き方の基本と時短の極意｜Soap例文から法的注意点までの注目されている理由をコンパクトにまとめました。全体像を一目で把握できます。

Q1：バイタルサインの経過記録は毎回SOAPで書く必要がありますか？
A1：すべての検温時にSOAPを書く必要はありません。病態に変化がなく看護計画通りのルーチン観察であれば、電子カルテの温度板（フローシート）への数値入力と定型チェックで十分です。異常値が出た場合や自覚症状の訴えがあった場合にのみ、SOAPまたはフォーカスチャーティングを用いて介入とアセスメントを記載します。

Q2：看護記録に患者の家族の発言を記載する際の注意点は？
A2：誰が発言したのかを明確にするため、「長男談」「妻談」と主語を特定し、発言内容は「」を用いてそのまま引用します。看護師の解釈を加えず、事実関係としてそのまま記すことがトラブル防止につながります。

Q3：電子カルテで誤って保存してしまった場合、どう対処すべきですか？
A3：院内の電子カルテ運用マニュアルに従い、取り消し処理（赤線機能や無効化処理）を行います。決して不正にログを改変しようとせず、取り消し理由（例：「患者間違いのため」「記載枠誤りのため」）を明記した上で、速やかに正しい記録を新規作成してください。