臨床倫理4分割法の使い方完全解説！迷いを解く看護具体例と実践表

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臨床倫理4分割法を病棟カンファレンスで効果的に機能させるため、実際の看護現場で頻発する胃瘻（PEG）造設と延命治療のジレンマをモデルケースに、具体的な記入例を提示します。

【看護事例】80代男性・高度認知症患者における経口摂取困難と胃瘻造設の検討

患者情報：85歳男性、要介護5。高度アルツハイマー型認知症で寝たきり状態。誤嚥性肺炎で入退院を繰り返している。今回も重症誤嚥性肺炎で入院し、絶飲食の指示。嚥下評価で経口摂取は極めて困難と診断された。主治医は胃瘻造設を提案したが、家族間で意見が割れている。

• 診断：高度アルツハイマー型認知症、反復性誤嚥性肺炎
• 治療選択肢：胃瘻造設、末梢点滴による維持、経口摂取再開トライ（誤嚥リスク極大）
• 予後・有効性：胃瘻造設により栄養改善は見込めるが、唾液誤嚥による肺炎発症は完全には防止不能。認知機能の改善は見込めない。

• 意思決定能力：現在なし（高度認知症）。
• 事前指示書・ACP：明確な書面記録なし。
• 過去の推定意思：元気な頃、テレビの医療特番を見て「管につながれてまで長く生きたいとは思わない」と妻に語っていた形跡あり。
• 非言語的サイン：点滴ラインを頻繁に自己抜去しようとする不快感・抵抗反応。

• 現在の状態：意思疎通不能、ベッド上臥床、喀痰吸引時の苦痛が顕著。
• 介入後の予測：胃瘻造設後、自己抜去防止のための身体拘束（ミトン装着や体幹抑制）が発生するリスクが高い。
• 患者にとっての益：経口摂取が完全に失われる精神的喪失感の一方、飢餓感の回避。

• 家族の対立：長男は「1日でも長く生きてほしい、胃瘻を希望」。同居介護を担ってきた長女は「父をこれ以上苦しめたくない、自然に看取りたい」と主張。
• 受け入れ先：胃瘻を造設しない場合、現在の特別養護老人ホームへの復帰が困難となる制度的課題。
• 看護師の葛藤：抜去防止の拘束を行うことへの強い倫理的抵抗感。

このように整理すると、問題の本質が単なる「胃瘻をするか否かの医療技術論」ではなく、「本人の過去の価値観（尊厳ある自然な経過）」と「長男の死別への心理的抵抗」および「介護受け入れ先の制約」の衝突であることが明瞭になります。日本医師会や各大学病院の倫理検討委員会等で配布されている「臨床倫理検討シート」を活用すれば、フォーマットを院内イントラネットからダウンロードして即座に討議へ応用できます。